Рисковый договор ДМС

Добровольное медицинское страхование: как оформить ДМС

Здравствуйте! В этой статье расскажем о добровольном медицинском страховании.

Сегодня вы узнаете:

1. В чем суть системы добровольного медицинского страхования;
2. Какие виды действуют в РФ;
3. Какие компании предлагают такую услугу для граждан.

На сегодняшний день разные виды страхования приобретают все большую популярность. И сегодня мы поговорим об уникальном виде – ДМС. Он отличается от других видов, обладает присущими только ему чертами. Все это и обсудим далее.

ДМС: что это такое

Для любого человека важно его здоровье. Но все мы не застрахованы от случайных травм, пищевых отравлений и прочих неприятных моментов. Медицинское страхование помогает свести к минимуму последствия таких ситуаций.

Полис обязательного страхования есть у каждого. Но прибегая к бесплатной медпомощи мы не всегда получаем ее на высоком уровне. Особенно эта проблема актуальна для регионов страны.

Вдаваться в подробности не станем, отметим только, что многие люди отдают предпочтение платным медицинским услугам. Наличие платного полиса позволяет избежать стояния в очередях и долгого ожидания процедур.

ДМС – это добровольное медицинское страхование, включающее в себя платную скорую помощь, возможность обращения в клинику бизнес-класса и так далее.

Кто выступает страхователем

Страхователями могут быть физлица, а также юрлица, которые занимаются страхованием работников в своей компании.

Преимущества и недостатки ДМС

Плюсы:

• Врачи и персонал более внимательно относятся к пациентам;
• Все необходимые инструменты и оборудование у врачей есть в полном объеме;
• Вы можете выбрать любую клинику по своему желанию;
• Не нужно стоять в очередях;
• Можно выбрать удобное время приема.

Минусы:

• Встречались случаи, когда доктора назначали явно лишние процедуры, чтобы получить больше прибыли;
• Часто встречаются неопытные специалисты. Хотя это в равной степени относится и к муниципальным клиникам.

Что входит в страховой пакет

Если он стандартный, то предусмотрены следующие услуги:

• Экстренная помощь стоматолога (протезирование в пакет не включено);
• Вызов доктора на дом;
• Вызов неотложной помощи (платно).

Полисом не могут быть покрыты следующие заболевания:

• Онкологического характера;
• Патологии психики и нервной системы;
• Заболевания генетического и наследственного типа;
• ДЦП;
• ВИЧ.

Дмс для граждан других государств

В программе ДМС в течение последних двух лет участвуют иностранцы и трудовые мигранты. Полис они могут приобрести по низкой цене,предусмотрена неотложная и санитарно-медицинская помощь.

Если есть необходимость, можно приобрести более обширный пакет услуг.

Различия ДМС и обязательного страхования

Пакетов страхования существует много, но если предприятие является муниципальным, ДМС чаще всего там не осуществляют, повсеместно используется ОМС. Поэтому мы сейчас остановимся на отличиях двух этих процедур.

ОМС	ДМС
Помощь предоставляется в стандартном объеме	Предусмотрено много дополнительных услуг
Программу страхования утверждает Минздрав	Человек в индивидуальном порядке решает, какую программу ему выбрать

Отметим, что и обязательное и добровольное страхование позволяет получить быструю медпомощь. Но какой именно вид страхования выбрать, решать только вам.

Причина для отказа в оказании услуг при наличии полиса ДМС

Основания для отказа могут быть следующие:

• Перед тем как подписать договор, вы скрыли информацию о фактическом состоянии своего здоровья;
• Наступление страхового случая связано с алкогольным или токсическим опьянением;
• Вы получили травму в момент совершения противоправных действий;
• Травма получена в результате попытки суицида.

Механизм действия программы ДМС

У этой системы есть сходство с процедурой обязательного страхования. Человек обращается в медицинское учреждение и получает необходимую помощь в нужный ему момент. Но обладатели полиса ДМС могут получить более высокий уровень обслуживания, при необходимости им предоставляются палаты с повышенным комфортом.

Даже если человек наблюдается в государственной поликлинике, он получает некоторые преимущества, о которых мы ранее уже упоминали.

Система ДМС позволяет клиенту посещать не только клиники в пределах территории РФ, но и проходить лечение за рубежом.

Часто различные компании используют полисы ДМС в качестве бонуса для своих сотрудников. Только в этом случае объем дополнительных услуг существенно ограничен.

Виды добровольного медицинского страхования

Действует много видов ДМС: страхование комплексного типа, страхование детей, страхование беременных женщин на период беременности и родов. Если же говорить о широком смысле ДМС, то оно делится на личное и коллективное.

Личное страхование

Каждый пункт полиса в этом случае прописывается и рассчитывается в сугубо индивидуальном порядке. Для заключения договора может быть предусмотрено прохождение дополнительного обследования у узких специалистов. Прежде всего, это страхование физических лиц.

Коллективное страхование

Эта услуга подразумевает страховку всего персонала конкретной компании. Заключается договор между страховой компанией и юрлицом, которое является клиентом.

Этот продукт довольно популярен, а условия договора сводятся к следующему:

• Все застрахованные лица должны быть сотрудниками одной компании либо членами семей сотрудников;
• Существуют ограничения по возрасту;
• Список сотрудников может быть плавающим: уволенных исключают и включают вновь прибывших;
• Страховую премию можно перечислять частями;
• Есть ограничения по сумме страхования на одного работника, к примеру, не менее 20 000 рублей.

Преимуществами этого вида ДМС являются более лояльные условия для корпоративных клиентов, страхование обходится дешевле, чем индивидуальное. Во многом это зависит от того, какой страховщик будет выбран компанией.

Этапы оформления полиса ДМС

Выдавать полисы могут только те страховые компании, которые имеют лицензию на этот вид деятельности. Оформить полис можно, посетив офис компании лично, либо используя интернет.

А сейчас перейдем к пошаговой инструкции.

Шаг 1. Выбираем подходящую компанию.

Лицензированных компаний на территории РФ большое количество – есть из чего выбирать. Что касается условий и стоимости, то они отличаются, порой существенно. Выбирайте компанию, которая полностью соответствует вашим целям и пожеланиям.

Страхователи с опытом рекомендуют останавливать выбор на крупных компаниях, которые не один год занимаются данной деятельностью.

Шаг 2. Выбираем программу страхования.

Основных программ действует четыре:

• Базовая;
• Полная;
• Расширенная;
• Комбинированная.

В базовый пакет входят бесплатные консультации, осмотры и несколько видов терапии. Стоимость этого полиса не превышает 6000 рублей.

В расширенный пакет входят все услуги, представленные в базовом, только с бонусами. Вы сможете обратиться к любому доктору тогда, когда удобно вам, без очереди.

Полный пакет – самый затратный по финансам. Но и польза от него огромна: возможность лечиться в любой клинике на территории РФ, покрытие затрат на санатории, экстренная помощь и любые виды диагностики также в него включены.

Комбинированный пакет услуг клиент формирует сам. Выбирает нужные страховые услуги и включает их в контракт.

Шаг 3. Анализируем и подписываем договор.

Прежде чем вы подпишите договор, прочитайте его пункты. Не просматривайте бегло, а именно изучайте. Если что-то вам не нравится, настораживает, сразу выскажите это специалисту страховой компании. Платите за полис вы, а значит и на уступки компания, вероятнее всего, пойдет.

Шаг 4. Оплачиваем полис.

Оплата обычно принимается наличными, банковским переводом либо другим способом, которые предусмотрены компанией. Также существует возможность оплаты в рассрочку. Это оговаривается индивидуально.

Шаг 5. Получаем полис.

Полис в оригинале получаем в офисе страховой компании. Вступит в силу он приблизительно через 14 дней.

Расходы на полис ДМС: от чего они зависят

На стоимость любой программы страхования влияет несколько важных факторов. Остановимся на них подробнее.

• В каком регионе проживает владелец полиса.

Стоимость полиса увеличивается, если вам оказывают медпомощь в другом городе либо вообще в другом регионе. Есть страховки, стоимость которых изначально завышена, они позволяют пользоваться медицинскими услугами независимо от места проживания.

• Возрастная группа страхователя.

Чем клиент моложе, тем дешевле ему обойдется страхование. Это не затрагивает детей, так как их страхуют на особых условиях.

Начиная с 30 лет, при расчете стоимости полиса начинают использовать коэффициент возрастания. Если владельцу полиса больше 50 лет, то страхование обойдется в 1,5 раза дороже.

Страховка для мужчин также стоит больше, чем для женщин: мужчины имеют риски повышенного уровня для жизни и здоровья.

Если в вашу программу страхования включено много разнообразных услуг, стоимость полиса заметно увеличивается. К примеру, услуги стоматолога сразу повышают стоимость на 15 000 рублей.

Когда человек обращается за страховкой, а заболевание у него уже есть, ему могут просто отказать в услуге. Либо применить так называемый период ожидания. Если у клиента серьезное заболевание, это время может составить до полугода. А значит и стоимость полиса будет увеличена в разы.

Расходы страхователя оплачиваются строго в рамках суммы, которая установлена заранее. Чем больше сумма, тем больше стоит страховка. Сумма страховки может быть увеличена клиентом за отдельную плату.

Где оформить ДМС?

Сейчас предлагаем рассмотреть несколько компаний, которые предлагают услугу по добровольному медицинскому страхованию.

Согаз

Компания предлагает вашему вниманию несколько программ:

• Пакет «Экономичный«;
• Пакет «Универсальный«;
• Пакет «Специальный«;
• Спецпрограмма «Антиклещ«.

Возрастная аудитория для предоставления страховки очень широкая: от 1 до 81 года. При этом застраховано может быть не только одно физлицо, но и все члены его семьи.

Стоимость программ тоже разнообразна: от 35 до 85 тысяч рублей.

Альфа страхование

Страховщик с высочайшим уровнем обслуживания. Компания обладает большой сетью филиалов по всей стране. Программы для клиентов очень профессионально составлены, стоимость начинается от 5000 рублей. Программ действует несколько десятков.

Ингосстрах

Компания, которая работает на рынке с 50-х годов прошлого века. Полис можно заказать, используя мобильное приложение. У клиентов есть возможность получить страховку ДМС при ДТП.

Компания сотрудничает с большим количеством частных и государственных клиник.

Росгосстрах

Является старейшей страховой компанией РФ. Предлагает большое количество программ ДМС для различных категорий граждан.

ВТБ Страхование

Ест несколько уникальных страховых программ: например, помощь больным онкологией. Полис можно оформить быстро, не посещая офис лично.

Страховое агентство «Медстраховка»

Занимается сопровождением физлиц и корпоративных клиентов. Компания сотрудничает с крупными страховыми компаниями. Агентство подбирает своим клиентам самые выгодные программы страхования. Консультации для клиентов бесплатны.

Ошибки при выборе программы страхования

Добровольное страхование в нашей стране пока не достигло европейского уровня. Сведения о таком страховании у наших граждан часто ошибочные и неполные. Давайте остановимся на самых распространенных мифах о ДМС.

Я не нуждаюсь в ДМС, устраивает районная поликлиника.

В районных поликлиниках можно получить только минимальный набор услуг. А если понадобится сложная диагностика, ее нужно проходить платно.

Следует выбирать самую дорогую клинику.

Это далеко не так. Высокая стоимость услуг не означает, что качество услуг тоже будет высоким. В любой клинике главное – не стоимость, а то, насколько квалифицированный в ней персонал.

Если полис дешевый, покупать не стоит.

Это ошибка. Часто недорогие программы по страхованию компании предлагают, чтобы привлечь большое количество клиентов. К тому же, если состояние здоровья у вас нормальное, то базовой программы страхования будет вполне достаточно.

Способы сэкономить на ДМС

Любой гражданин имеет все шансы сократить расходы на медицинскую страховку. Как это сделать, подскажем мы.

Способ 1. Становитесь участником программы лояльности.

Часто страховые компании предлагают полисы со скидками по различным акциям либо сезонным предложениям. Можно заняться отслеживанием таких мероприятий и подобрать для себя вариант.

Способ 2. Посещайте ведомственные клиники.

Как правило, цены в них не накручивают, а специалисты там работают отличные. К тому же сейчас практически все ведомственные клиники принимают всех желающих.

Способ 3. Не включайте в страховку необязательные, но дорогие услуги.

Оценивайте персонал, который работает в клинике. А вот китайский массаж или шоколадные обертывания включать в договор вовсе не обязательно.

Способ 4. Ведите здоровый образ жизни.

Самый банальный совет. И при этом самый эффективный. Занимайтесь спортом, поддерживайте себя в хорошей форме. Так вы сэкономите и деньги и здоровью поможете.

Заключение

ДМС – это способ полноценной защиты здоровья и жизни человека. Если сравнивать с обязательным страхованием, то преимущества налицо.

Понятно, что платные услуги оказываются более качественно, а отношение к пациенту в платной клинике разительно отличается от бесплатной. Поэтому принимайте решение о том, что лучше именно для вас.

Источник: https://bfrf.ru/finance/dobrovol-noe-meditsinskoe-strahovanie.html

Договор добровольное медицинское страхование (ДМС) — все что нужно знать в РФ 2024 год

Сегодня у нас добровольное медицинское страхование — это прекрасная возможность получить качественную медицинскую помощь.

Многочисленные проблемы бесплатных поликлиник, бесконечные очереди, невежливое обслуживание работников, устаревшее оборудование приводят к необходимости оформление страхового полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Страховая программа ДМС введена с 01.10 1992 года и включает в себя дополнительные медицинские услуги, которые не входят в стандартные программы обязательного медстрахования.

Стать владельцем полиса добровольного медстрахования можно, заключив соответствующий договор со страховой организацией.

Что такое договор ДМС?

Договор ДМС заключается для того, чтобы обладатели полиса смогли получать медпомощь на более высоком уровне.

https://www.youtube.com/watch?v=3N279B1YEtQ

Договор ДМС – это важный официальный документ, который заключается между двумя сторонами:

• страховщиком (страховой организацией);
• страхователями (физлицами и организациями).

Согласно этому документу страховщик обязуется в случае необходимости организовать и оплатить оказание страхователю медпомощи по выбранной им страховой программе. Страхователь же обязуется выплатить денежную сумму, обозначенную в договоре, за медицинские услуги.

Исходя из программы, договор ДМС может включать в себя разное количество медицинских услуг.

Главное отличие договора ДМС от договора ОМС состоит в том, что клиенту предоставляется более качественный уровень медобслуживания.

Другие отличия:

• Договор ДМС заключают на определённый, ограниченный перечень услуг, договор обязательно медстрахования подразумевает стандартный набор медицинских услуг.
• ОМС выдаётся бесплатно всем гражданам РФ, является обязательной частью госстрахования, а полис ДМС покупается по личной инициативе граждан за деньги либо включается в соцпакет работодателем.
• Полис ОМС ограничен действием бесплатной поликлиники, ДМС же имеет расширенный список возможностей, позволяет получить гарантированную медпомощь в частных клиниках, указанных в договоре.
• Тарифы и условия по полису ОМС определяются государством, в страховке ДМС все тарифы, программы определяются страховыми компаниями.
• Источником средств по полису ОМС является государственный бюджет, а по договору ДМС — взносы работодателей.

договора

В договоре ДМС должны обязательно быть прописаны все нюансы его исполнения. Договор заключается только письменно и содержит определённый перечень требований, без которых он не будет считаться действительным.

Договор медстрахования ДМС должен включать в себя следующие пункты:

• наименование сторон;
• количество застрахованных;
• срок действия;
• сроки, порядок и размер страховых взносов;
• список базовых и дополнительных услуг;
• права и обязанности сторон;
• ответственность сторон.

Важно! Договор ДМС считается вступившим в силу после внесения первого страхового платежа.

Срок действия договора

Сроки оговариваются между двумя сторонами: представителем страховой организации и физлицом либо работодателем. Обычно договор заключается ежегодно.

Внимание! Если в договоре не обозначены сроки, то он признается недействительным.

Кроме того, в договоре прописывается ещё так называемый выжидательный период. Согласно этому пункту, страховщик несёт ответственность при возникновении страховых событий, но только по окончании этого периода.

Договор ДМС считается действительным с момента появления на нём подписей сторон, но применяется и другой вариант — после первой оплаты страховых медуслуг.

Разновидности договоров ДМС

Договор ДМС бывает 2 видов:

• индивидуальный;
• коллективный.

В зависимости от вида заполняется соответствующее заявление:

• на сотрудника компании, если это коллективный договор ДМС;
• на страхователя или членов его семьи, если это индивидуальный договор.

Если договор заключается на сотрудников организации, то в качестве страхователя выступает руководитель компании, работодатель, а в качестве застрахованных лиц — сотрудники организации.

Виды страховых случаев

Любой договор ДМС должен обязательно включать в себя перечень страховых случаев. В этом документе также должны быть перечислены все исключения, то есть случаи, которые не покрывает данная страховка. К страховым событиям можно отнести обращение клиента за помощью в клинику, входящую в список включённых в программу ДМС.

Договор предполагает оказание разной помощи, как отдельно, так и комплексно, начиная от стоматологической, поликлинической и заканчивая экстренной и скорой помощью.

Список услуг обычно включён в приложение к договору.

К событиям, которые страховка не покрывает, относится оказание медпомощи в случае получения травмы клиентом, находящимся в наркотическом или алкогольном опьянении.

Страховые взносы: размер, порядок, сроки

Условия в договоре ДМС прописываются чётко, однозначно, без расплывчатых фраз и витиеватого толкования, стиля, чтобы не возникло никакого двойственного понимания.

Внимание! Если оплата медуслуг по страховке была выполнена несвоевременно, то договор сразу же теряет свою силу. В соответствии с соглашением ДМС взносы по страховке вносятся одним платежом или несколькими, то есть в рассрочку.

Размер страховой суммы

Страховые выплаты вправе получать то лицо, в чью пользу заключён договор.

При наступлении страхового события застрахованному клиенту СК обязаны предоставить медицинскую помощь работники прописанных в договоре клиник, а медучреждение получит оплату за оказанные пациенту услуги в соответствии с обозначенными договором тарифами.

Согласно соглашению ДМС, список услуг может варьироваться, в связи с чем страхователь может изменить размер страховой суммы путём вписывания в него дополнительных пунктов.

Стороны договора ДМС: их права, обязанности и ответственность

Юрлицо, застраховавшее своих сотрудников, вправе:

• проверять наличие услуг, оказываемых в медучреждениях;
• проводить проверку информации, прописанной страхователем в договоре;
• отказывать в оплате услуг, не предусмотренных договором.

Страховая организация вправе:

• предъявлять требования к страховщикам;
• оплачивать застрахованным лицам медуслуги лишь в тех клиниках, которые обозначены в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика:

• создавать условия для оказания медуслуг в соответствии с выбранной программой;
• выдавать полисы застрахованным лицам на руки;
• не разглашать персональные данные лиц;
• производить выплаты своевременно, в рамках сроков, прописанных в договоре.

Страхователь обязан:

• сообщать страховщику ситуации, при которых невозможно оказать услугу;
• предоставлять достоверную информацию при заключении договоров обо всех факторах, обстоятельствах, которые могут повлиять на оценивание страхового риска;
• вовремя оплачивать услуги СК.

Порядок заключения договора ДМС

Первым делом физлицом или работодателем подаётся заявление, которое составляется на самого страхователя, представителей его семьи или на работников компании при коллективном страховании. В заявлении следует указать все персональные данные, которые требуются для выбора программы, определения её стоимости, а именно:

• пол;
• сферу деятельности;
• семейное положение;
• состояние здоровья (наличие травм, хронических болезней, физическое состояние);
• возраст;
• адрес проживания.

При подписании договора ДМС, в котором содержится расширенный список услуг, в заявление следует указать дополнительные сведения следующего характера:

• предрасположенность к болезням у родителей;
• возраст, в котором они умерли;
• имеются ли у клиента наследственные заболевания;
• результаты анализов – крови, мочи и пр.;
• выписки из истории болезней.

Иногда СК требует пройти дополнительные обследования.

Заключение коллективного договор производится проще. Никаких дополнительных бумаг, сведений предоставлять здесь не нужно.

После рассмотрения заявления СК имеет право:

• отказать в страховке заявителю, если на то имеются объективные причины;
• рискнуть, не изменив условий договора, то есть оставить всё на стандартных условиях;
• пойти на риски, завысив тарифы и прописав в договоре ДМС особые условия.

В заявлении прописывается срок, в рамках которого договор будет считаться действительным. Это может быть:

• промежуток времени, охватывающий поездку за границу;
• определённый срок от 1 до 10 лет;
• неопределённый срок.

Коллективный договор

Коллективный договор ДМС заключается между организациями любой сферы деятельности и страховой компанией.

При этом для каждого клиента, исходя из пожеланий страхователя, разрабатывается индивидуальная программа ДМС.

Огромным плюсом коллективного страхования является тот факт, что в данном случае предоставляется возможность застраховаться по более дешёвым тарифам, чем в случае заключения индивидуального договора.

Индивидуальный договор

Индивидуальный договор ДМС менее выгодно заключать, чем коллективный, поскольку выплаты по страховым взносам будут значительно выше, при этом платить придётся уже не работодателю, а застрахованному лицу или членам его семьи. Стоимость индивидуальной страховки ДМС будет зависеть от выбранного варианта программы страхования, обозначенной в договоре, возраста клиента, наличия проблем со здоровьем.

Существуют отдельные программы для страхования студентов, пожилых лиц, детей. Независимо от того, какой был заключён договор, — индивидуальный или коллективный, на руках у клиента будет полис, по которому он сможет обращаться за помощью в медучреждения, указанные в договоре.

В завершение следует только добавить, что совсем не обязательно трудиться над разработкой договора страхования ДМС, поскольку существуют типовые договоры, образцы которых можно найти в интернете.

Источник: https://strahovka365.ru/midic/dogovor-dobrovolnoe-meditsinskoe-strahovanie-dms.html

Договор добровольного медицинского страхования (ДМС) — образец, кто заключает, что это такое

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Что это

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

• договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
• договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
• ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
• полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
• в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
• в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

Должен содержать

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

https://www.youtube.com/watch?v=1Mku82x-y4k

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

• на работника компании – если это коллективный ДМС договор;
• на страхователя лично, на членов его семьи – индивидуальный договор.
• Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

А здесь рассказано про программы ДМС Ингосстрах.

Если Вы не знаете, что такое добровольное медицинское страхование Ингосстрах, но Вас это очень интересует, то смотрите здесь.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

• проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
• проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
• отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

• создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
• выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
• не разглашать личные данные лиц;
• производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

• при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
• предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
• вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

Сюда относят:

• пол;
• профессиональную сферу деятельности;
• семейное положение;
• состояние здоровья – наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
• возраст;
• место проживания.

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

• в каком возрасте умерли родители;
• предрасположенность к болезням;
• имеются ли у пациента наследственные заболевания;
• результаты основных анализов – крови, мочи и т.д.;
• выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройтидополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

• отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
• пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
• пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

• определенный промежуток времени – поездка за границу;
• определенный срок – 1 год -10 лет;
• неопределенный срок.

Кто заключает

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Если Вас интересуют отзывы о РЕСО ДМС, то смотрите тут.

Хотите узнать все про полис добровольного медицинского страхования? Мы предоставили Вам эту информацию.

Если Вас интересует ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах, то читайте дальше.

Индивидуальный

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Образец договора добровольного медицинского страхования

Составлять договор ДМС самостоятельно или обращаться к юристу нет смысла.

Существуют типовые договоры добровольного медицинского страхования.

С образцом договора ДМС можно ознакомиться, скачав его по этой ссылке: Образец договора.

Порядок заключения договора ДМС можно посмотреть в положении о ДМС. Для этого скачайте документ тут: Положение о ДМС.

: Добровольное медицинское страхование

Источник: http://prostrahovanie24.ru/med/dms/dogovor-dms.html

Добровольное медицинское страхование (ДМС): описание, риски, исключения и расчет тарифа

Программа ДМС – это перечень медицинской помощи и иных услуг, предоставляемых застрахованному лицу по договору страхования.

Программа также может содержать перечень медицинских услуг, которые не будут предоставлены застрахованному лицу, и может содержать ограничения по количеству предоставляемой медицинской помощи и иных услуг.

Программа может содержать перечень заболеваний и состояний, обращение по поводу которых за медицинской помощью может, считаться страховым случаем или не может считаться страховым случаем. Все программы по страхованию сотрудников разрабатываются индивидуально, так как в данном виде страхования нет коробочных продуктов.

Что входит в страховое покрытие ДМС?

Вся программа добровольного медицинского страхования делится на 5 основных составляющих, каждая из которых имеет свой лимит ответственности страховщика:

• Амбулаторно–поликлиническое обслуживание – программа по оказанию в течение всего года действия договора страхования амбулаторно-поликлинических и диагностических услуг. В данную программу, как правило, включает консультации различных специалистов поликлиники, к которой прикреплен застрахованный, диагностические исследования, лечение в отделении дневного пребывания, физиотерапевтическое лечение, лечение в отделении медицинской реабилитации.
• Вызов врача на дом – дополнительная услуга по вызову врача на дом, в отличие от классического вызова по ОМС, врач приходит, не смотря ни на что (есть у вас температура или нет, можете вы самостоятельно передвигаться или нет, доктор все равно придет к вам);
• Стоматологическая помощь – одна из самых востребованных частей страхового покрытия по ДМС, но, к сожалению, самая дорогая и требующая особого внимания, так как многие страховые компании, стремясь сэкономить на своих клиентах, значительно урезают объем предоставляемых услуг по лечению зубов;
• Скорая и неотложная медицинская помощь – дополнительная опция, которая так же востребована, а что самое важное стоит значительно не дорого, по сравнению с остальными;
• Экстренная/плановая госпитализация – еще одна дополнительная опция при страховании ДМС, она дает возможность получить направление в стационар и там продолжить лечение под пристальным присмотром врачей.

Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за получением медицинской помощи и иных услуг в связи с:

• заболеваниями, не предусмотренными договором страхования и Программой;
• патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии или вследствие алкогольного, наркотического или токсического опьянения, а также вследствие передачи застрахованным лицом управления транспортным средством лицу, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического опьянения;
• получением травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным лицом противоправных действий;
• умышленным причинением застрахованным лицом себе телесных повреждений, суицидальными попытками, за исключением тех случаев, когда застрахованное лицо было доведено до такого состояния противоправными действиями третьих лиц, что подтверждено соответствующими судебными решениями;

Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за получением препаратов, медицинской помощи и иных услуг, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы уполномоченным представителем страховщика или лечащим врачом застрахованного лица как необходимые и разумные меры.

Не признается страховым случаем обращение застрахованного лица за получением медицинских и иных услуг, вызванное:

• воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
• военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
• гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
• стихийными бедствиями.

Не признаются страховыми случаями обращения Застрахованного лица в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний и/или состояний (данные исключения можно согласовать и включить в покрытие по договору ДМС):

• злокачественных онкологических заболеваний и их осложнений;
• врожденных и наследственных заболеваний, врожденных аномалий развития органов и их осложнений;
• психических расстройств и расстройств поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, кокаина и пр.), и их осложнений;
• cахарного диабета и его осложнений;
• туберкулеза;
• заболеваний, сопровождающихся хронической почечной и печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
• острых и хронических гепатитов;
• венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, СПИДа и их осложнений;
• по поводу заболеваний кожи и волос (мозоли, бородавки, контагиозные моллюски, невусы, папилломы, алопеция и пр.), а также склеротерапии вен, коррекции веса;
• профессиональных заболеваний.

Не предусмотрено иное, страховщик не оплачивает и не признает страховыми событиями обращение застрахованного лица в медицинские учреждения за получением следующих медицинских услуг (данные исключения можно согласовать и включить в покрытие по договору ДМС):

• консультации и диагностические исследования, связанные с беременностью; прерывание беременности; дородовое наблюдение, в том числе стационарное лечение в отделении патологии беременности; родовспоможение;
• услуги по планированию семьи, диагностика и лечение бесплодия (мужского и женского), импотенции, генетические исследования;
• протезирование всех видов, в том числе трансплантация, зубопротезирование и подготовка к нему, включая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб и пр.; восстановление разрушенной более чем на 50 % коронки зуба, имплантация зубов; услуги, оказываемые в профилактических (герметизация фиссур, снятие зубных отложений, покрытие зубов фторсодержащими препаратами и лаками и пр.) и косметических (косметическое восстановление зубов, в том числе с применением виниров и ламинатов, отбеливание зубов и пр.) целях; лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими и ортодонтическими конструкциями; устранение ортодонтических нарушений у детей и взрослых;
• экстракорпоральные методы лечения, в том числе программный гемодиализ; гидроколонотерапия; внутривенная лазеро- и озонотерапия; гипербарическая и нормобарическая оксигенация, гипокситерапия;
• хирургическая коррекция зрения, в том числе с применением лазера; манипуляции с использованием у взрослых аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;
• по применению методов нетрадиционной медицины;
• услуги психотерапевта, психолога, диетолога, генетика, логопеда.

Какова стоимость договора ДМС?

Страховая премия, являющаяся платой за страхование по договору страхования, устанавливается, исходя из:

• Страховых тарифов, рассчитанных страховщиком. Страховые тарифы могут дифференцироваться в зависимости от состояния здоровья, пола, возраста застрахованного, Программы, стоимости медицинских услуг в медицинском учреждении, а также от других обстоятельств, влияющих на вероятность наступления страхового случая и размер страховых выплат;
• Размера страховой суммы;
• Срока действия договора страхования.

Стоимость самой базовой программы ДМС начинается от 10 000 руб. и может достигать сумм более 1 000 000 руб., все зависит от выбранных услуг.

Для того что рассчитать стоимость страхования ДМС Вам необходимо направить нам онлайн заявку на расчет, нажав на кнопку «Калькулятор тарифа» или позвонить по телефону 8(925) 189-65-10.

Источник: https://galaxyinsurance.ru/poleznoe/dobrovolnoe-meditsinskoe-strahovanie-dms-opisanie-riski-isklyucheniya-i-raschet-tarifa/